Dental Tribune Belgium (Flemish)

Er wordt te onzorgvuldig en te veel antibiotica voorgeschreven

By Dr. Johan Aps
April 01, 2021

De publicatie van de richtlijn voor het rationeel voorschrijven van antibiotica in de tandartspraktijk, van het Belgisch Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), heeft een directe impact op de tandheelkunde en op de volksgezondheid. Het is daarom volgens auteur dr. Johan Aps belangrijk om stil te staan bij het nut van deze bijzonder interessante uitgevoerde studie, waarbij ook tandartsen, universiteitsprofessoren, beroepsorganisaties en academies in de tandheelkunde, geneeskunde en farmacologie werden geraadpleegd. *

Alexander Fleming ontdekte in 1928 bij toeval penicilline, maar het waren Howard Florey en Ernst Chain die er uiteindelijk in slaagden om penicilline zuiver te bereiden. Samen kregen de drie wetenschappers de Nobelprijs voor Geneeskunde in 1945. De komst van antibiotica luidde een nieuw tijdperk in, met de euforische hoop ooit alle bacteriële infecties uit te roeien of te bestrijden. Nu weten we dat ongebreideld antibioticagebruik tot bacteriële resistentie leidt, hoewel Fleming de wereld in 1928 reeds had gewaarschuwd met de illustere en visionaire woorden: “The greatest possibility of evil in self-medication is the use of too small doses so that instead of clearing up infections, the microbes are educated to resist penicillin and a penicillin-fast organism is bred out which can be passed on to other individuals and from them to others until they reach someone who gets a septicaemia or a pneumonia which penicillin cannot save.” In 1947 was het eerste penicillineresistente geval van Staphylococcus aureus trouwens al bekend.

 Effect voedingsindustrie
In de jaren vijftig van de vorige eeuw werden antibiotica massaal ingezet in de voedingsindustrie (vooral in de veeteelt) om de wereldbevolking sneller en van meer eten te kunnen voorzien. In 2009 ging 13,1 miljoen kilogram antibiotica (tetracyclines, sulfonamides, aminoglycosiden, betalactamantibiotica en macroliden) naar de veeteelt, en 3,3 miljoen kilogram naar gebruik bij mensen. De Europese commissie had in 2007 al regels opgelegd om de bacteriële resistentie in kaart te brengen, wat in 2013 resulteerde in een daling van antibioticaverbruik bij dieren van 56%. Het aan banden leggen van antibioticagebruik in de veeteelt is essentieel in het bestrijden van resistentiegenen in bacteriën. Deze resistente kiemen kunnen trouwens overgedragen worden van dier op mens en vice versa. Ongeveer 600 ton antibiotica komt via de urine van dieren in mest terecht, en medicijnresten komen via de urine van mens en dier in het rioolwater en uiteindelijk het drinkwater terecht. We staan dus constant ongecontroleerd bloot aan antibiotica en lopen daardoor continu risico op het ontwikkelen van resistente kiemen. Door de mobiliteit van de wereldbevolking is de kans op snelle verspreiding van resistente kiemen niet denkbeeldig. Eenzelfde scenario als bij covid-19 in feite, maar dan met bacteriën. Het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) schat dat jaarlijks zo’n 25.000 mensen in Europa sterven ten gevolge van bacteriële resistentie.

Ontstaan resistentie
Resistentie ontstaat door horizontale genoverdracht (spontane mutaties in het DNA van de bacterie, die vervolgens wordt overgebracht op de volgende generatie bacteriën), maar kan ook veroorzaakt worden door conjugatie (overdracht van een gemuteerd deel DNA van een bacterie op een andere doordat ze tijdelijk verenigd zijn), door overdracht van plasmiden (stukjes DNA die buiten de chromosomen liggen) en door transductie (bacteriofagen brengen gewijzigd DNA over op andere bacteriën). Dat deze mutaties snel kunnen gaan is duidelijk als men weet dat Escherichia coli tien generaties bacteriën produceert in drie uur, en twintig in zeven uur. Micro-organismen produceren bepaalde enzymen als ze frequent in contact komen met antimicrobiële middelen, waardoor dit middel minder efficiënt is of zelfs inactief wordt. Dit treedt op bij penicilline en chloramfenicol. Er ontstaan veranderingen in de celreceptoren en eventueel ook bijkomende permeabiliteitsveranderingen van de celwand, waardoor intracellulair transport wordt verstoord en bacteriële resistentie een feit is.

Voorschrijven antibiotica
Tandartsen schrijven om verschillende redenen antibiotica voor: bij een abces voor drainage (69%), bij een abces na drainage (23%), bij een acute pulpitis (12,5%), voor chronische marginale gingivitis (3,3%), bij tijdsgebrek voor het uitvoeren van een behandeling (30,3%), bij onzekerheid over de diagnose (47,3%) en bij gedwongen uitstel van een behandeling (door bijvoorbeeld het niet goed verdoofd krijgen van een tand) in 72,5%. Antimicrobiële therapie dient in feite als ondersteuning bij de behandeling (lokale therapie), en dus dient eigenlijk vooraf een kweek van de ziektekiem te gebeuren. Dan pas kan met een gericht (smalspectrum) antibioticum (nooit meer dan twee soorten combineren) een kuur ingesteld worden van vijf tot tien dagen, die enkel uitzonderlijk verlengd kan worden. Na 48 uur moet de werkzaamheid van het antibioticum meetbaar zijn. Het is meteen duidelijk dat een periapicaal abces, een parodontaal abces, pulpitis, een pericoronitis, een droge alveolitis en een verstandskiesextractie geen antibioticum rechtvaardigen omdat ze een tandheelkundige behandeling vereisen. Let wel op, want een ingesneden en gedraineerd periapicaal of parodontaal abces kan leiden tot een sepsis (cellulitis in de halsloges of infraorbitale regio, of een flegmon), die wel degelijk met antimicrobiële middelen (combinatie van aminoglycoside en betalactamase: Metronidazol en Vancomycine) moet te lijf worden gegaan.

Scroll down
advertisement

Gevaarlijke situatie
Ongericht en ongegrond voorschrijven van antibiotica door artsen en tandartsen leidt tot gevaarlijke situaties. Voorschrijven om patiënten gerust te stellen is compleet verkeerd, maar soms is de druk om iets voor te schrijven groot omdat patiënten ‘verwachtingen’ hebben. Er is aangetoond dat in 2007 en 2008 in België, Denemarken, Luxemburg en Noorwegen de grootste hoeveelheden antimicrobiële middelen werden voorgeschreven in de leeftijdsgroep 0- tot 5-jarigen, en dat tussen de leeftijd van 15 tot 20 jaar even grote hoeveelheden werden voorgeschreven. Een interessant feit is dat je in België een (tand)artsenbriefje nodig hebben om werkverlet te krijgen, wat het voorschrijfgedrag op het vlak van antimicrobiële middelen blijkbaar in de hand werkt. Twintig jaar geleden lag het aantal voorschriften driemaal hoger in België dan in Nederland, bijvoorbeeld. Luchtwegeninfecties lijken de grootste reden te zijn voor het voorschrijven van een antibioticum. Door het ‘voorschrijfgedrag’ ligt in de Verenigde Staten het penicillineresistente percentage voor Streptococcus pneumoniae inmiddels rond de 17%, terwijl dat in België en Nederland rond de 2% is.

Risicofactoren
Het frequent voorschrijven van breedspectrum antibiotica werkt resistentievorming in de hand, maar ook langdurige ziekenhuisopnamen, huidafwijkingen, intravasculaire prothesen en intravasculaire katheters behoren tot de risicofactoren voor het ontstaan van bacteriële resistentie. Onderdosering van antibiotica is een ander risico. Hiermee worden zowel de dosis als tijdsduur van de kuur bedoeld. Die kuur kan te kort zijn doordat de voorschrijver de duur te kort inschatte, of doordat patiënten de voorgeschreven kuur vroegtijdig beëindigen. Zo zou ongeveer 50% van de patiënten de kuur niet afronden, en 40% de kuur zelfs nooit opstarten. Er is duidelijk meer onderzoek nodig naar de kortst mogelijke adequate behandeling om het bovenstaande te vermijden.

Helaas is het in vitro bepalen van de werkzaamheid en resistentie van een antibioticum niet altijd in overeenstemming met de werkelijke in vivo situatie, in het bijzonder in de mond waar we te maken hebben met een complexe biofilm. Het systemisch toedienen van antimicrobiële middelen voor mondaandoeningen is daardoor uiterst ingewikkeld. In de eerste plaats is er een gigantisch verschil tussen de bloed- en speekselspiegel van het medicijn. Ten tweede maakt de biofilm het moeilijk om systemisch toegediende medicatie werkzame concentraties te laten bereiken. Ten derde speelt de omgevingszuurtegraad van een infectie ook een rol en worden veel antibacteriële middelen geïnactiveerd. Ten vierde is er de mogelijkheid dat antibacteriële middelen niet meer bactericide zijn maar slechts groeiremmend omwille van de snel wijzigende metabole activiteit van grote hoeveelheden bacteriën. Dit werkt resistentie in de hand, want in de biofilm ontstaan mutaties. Dit is waarom amoxicilline, doxycycline en metronidazol niet meer werkzaam zijn tegen Porphyromonas gingivales. Het mechanisch verwijderen van de biofilm (tandenpoetsen) veroorzaakt een wijziging in de biofilm waardoor antimicrobiële middelen dan weer efficiënter worden.

Allergische reacties
Allergie voor antibiotica bestaat ook. De mogelijkheid om allergisch te reageren is genetisch bepaald, terwijl de kans op een allergische reactie wordt bepaald door blootstelling aan antigenen. Antibioticagerelateerde allergie is terug te brengen tot drie vormen: Ig-E gemedieerde allergie, niet Ig-E gemedieerde allergie en vertraagde allergische reactie. Daarnaast zijn er de nevenwerkingen die antibiotica kunnen hebben op andere medicijnen (bijvoorbeeld verminderde werking van anticonceptiva) of op de maag-darmflora (veroorzaken van diarree).

Patiënten met een verminderde afweer (bijvoorbeeld na een orgaantransplantatie of ten gevolge van een hiv-besmetting) lopen kans op zogenaamde opportunistische infecties, die veroorzaakt worden door weinig of niet-pathogene micro-organismen (Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Candida en aspergillose). Deze patiënten lopen kans op verspreiding van gegeneraliseerde infecties vanuit de mond, die op hun beurt voor medische complicaties kunnen zorgen. Leeftijd speelt ook een rol in het ontstaan van opportunistische infecties. Vanaf ongeveer 65 jaar neemt de kracht van onze afweer af en rond de leeftijd van 80 jaar is die bij de meeste mensen sterk verminderd. Zogenaamde surinfecties of superinfecties, die vaak onschuldige infecties zijn bovenop de initiële infectie, kunnen eveneens voor zware complicaties zorgen die de behandeling van de initiële infectie bemoeilijken. Voor de tandheelkunde is de belangrijkste superinfectie te wijten aan Candida species, die intussen in bepaalde delen van de wereld resistent zijn tegen de klassieke behandeling met nystatine en fluconazol (niet te gebruiken in combinatie met anticoagulantia).

MRSA
In de tandheelkunde worden we op drie vlakken geconfronteerd met resistente micro-organismen: (1) de patiënt is drager van intraorale resistente stammen, (2) contaminatie van de praktijkruimte en overdracht van de resistente kiemen naar personeel in de praktijk en (3) een personeelslid is drager van resistente kiemen (bijvoorbeeld multiresistente Staphylococcus aureus, of MRSA). Patiënten laten spoelen met chloorhexidine blijkt volgens de literatuur doeltreffend te zijn om de hoeveelheid bacteriën in de mond drastisch te reduceren. MRSA is echt een probleem in de tandheelkundige praktijk omdat de overdracht ervan via direct contact (van een op een andere persoon, apparatuur, instrumentarium of een computer), de lucht (aerosol) en zelfs kledij geschiedt. Het addertje onder het gras schuilt erin dat dragers van MRSA niet altijd geïdentificeerd zijn en dus zowel mensen uit het behandelteam als patiënten de bron kunnen zijn.

Antimicrobiële profylaxe
Het doel van profylaxe is te zorgen voor een 6 tot 24 uur durende bescherming tegen infecties op afstand. Ze wordt niet gegeven om bacteriemie te voorkomen, maar om het hechten en de aangroei van micro-organismen op de zogenaamde locus minoris resistentiae, die bovendien niet direct te inspecteren valt, te voorkomen. Een bacteriemie ten gevolge van een tandheelkundige ingreep houdt bij een gezonde persoon ongeveer 30 tot 45 minuten aan. Manueel tandenpoetsen zorgt voor minder bacteriemie dan elektrisch poetsen (46 versus 78%). Kauwen zorgt eveneens voor een bacteriemie (7,5-51%), evenals flossen en tanden stoken (20-86%). Het is meteen duidelijk dat veel dagelijkse mondhygiënemaatregelen het gevaar van een halfjaarlijkse tandheelkundige controle met gebitsreiniging ruim overstijgen. De hamvraag blijft echter: bij welke invasieve ingrepen en welke orale status is een zodanige bacteriemie te verwachten dat profylaxe in de aanwezigheid van een locus minoris resistentiae zinvol is? Interessant is dat de richtlijnen voor antimicrobiële profylaxe verschillend zijn voor België en Nederland, zowel op het gebied van de dosering, de aanbevelingen in verband met multipele behandelingen als de keuze van antibioticum.

KCE Richtlijn
De wetenschappelijk onderbouwde richtlijn van het KCE (https://kce.fgov.be/nl/richtlijn-voor-het-rationeel-voorschrijven-van-antibiotica-in-de-tandartspraktijk) is het resultaat van een uitgebreide systematische review waarin de kwaliteit van gepubliceerde manuscripten in peer-reviewed tijdschriften op allerlei vlakken kritisch werd beoordeeld, in de zoektocht naar het bewijs (evidence) voor twaalf indicaties waarbij antibiotica vaak worden voorgeschreven door tandartsen. Daarnaast beschikten de onderzoekers over gedetailleerde gegevens met betrekking tot het voorschrijfgedrag van tandartsen. Het bleek dat in 2016 5,8% van alle antibiotica in de Belgische ambulante zorg werden voorgeschreven door tandartsen. Detailanalyse toonde aan dat het aandeel dat de tandartsen voorschreven voor een aantal soorten antibiotica nog een stuk hoger lag: bijvoorbeeld 20,1% voor clindamycine, 11,6% voor metronidazole, 10,5% voor amoxicilline en 8,4% voor amoxicilline met clavulaanzuur.

De richtlijn betreft enkel per os antibiotica voorschriften, omdat Belgische tandartsen geen intraveneuze toedieningen mogen voorschrijven. Daarenboven is de richtlijn expliciet gericht op ‘medisch fitte’ patiënten. Voor medisch gecompromitteerde patiënten raadt het KCE aan dat de tandarts contact opneemt met de behandelend arts. Deze richtlijnen kunnen voor huisartsen en medische specialisten van nut zijn als ze te maken hebben met patiënten met mondklachten.

Twaalf indicaties werden onderzocht:

  1. Symptomatische irreversibele pulpitis in het melkgebit.
  2. Odontogeen abces in het melkgebit.
  3. Symptomatische irreversibele pulpitis in het definitieve gebit.
  4. Symptomatische apicale parodontitis in het definitieve gebit.
  5. Symptomatisch acuut apicaal abces in het definitieve gebit.
  6. Terugplaatsen van definitieve tanden na avulsie.
  7. Parodontale behandeling van agressieve parodontitis.
  8. Parodontaal abces in het definitieve gebit.
  9. Plaatsen van tandheelkundige implantaten.
  10. Extractie van definitieve tanden (met uitzondering van verstandskiezen).
  11. Antibiotische profylaxe bij patiënten met een (hoog) risico op infectieuze endocarditis bij tandheelkundige behandelingen.
  12. Antibiotische profylaxe bij patiënten met gewrichtsimplantaten bij tandheelkundige behandelingen.

De oorsprong van de infectie moet eerst aangepakt worden, alvorens men overgaat tot het voorschrijven van antibiotica, wat voor de tandheelkunde betekent dat antibiotica zeer zelden moeten voorgeschreven worden omdat een tandheelkundige behandeling in quasi alle gevallen de oorzaak kan aanpakken en de infectie onder controle kan brengen. Antibioticagebruik zonder tandheelkundige behandeling wordt ten zeerste afgeraden. In de onderstaande tabel is een overzicht te vinden van de richtlijnen van de KCE naar aanleiding van de twaalf vragen die gesteld werden. Enkel en alleen in de volgende situaties is antibiotica voorschrijven geïndiceerd: (1) als er een sterk vermoeden bestaat of er aanwijzingen zijn dat de infectie niet meer lokaal rond een tand zit, (2) in geval van het plaatsen van een implantaat en (3) bij patiënten met een verhoogd risico op bacteriële endocarditis waarbij men een tandheelkundige ingreep plant die de manipulatie van het tandvlees of van het periapicale gebied van de tanden of de perforatie van het mondslijmvlies omvat (bijvoorbeeld professionele gebitsreiniging, wortelkanaalbehandeling tandextractie, parodontale scaling en root planing).

 

Referenties 

Abraham-Inpijn L. Antibiotica en infecties. Antibiotica in de tandheelkundige praktijk. Houten, 2016. Bohn Stafleu van Loghum, Springer Media BV. ISBN 978-90-368-0541-4

Abraham-Inpijn L. Antibioticaprofylaxe bij patiënten met een kunstgewricht. NTvT. 2005;112(3):90-103.

Ajantha GS, Hegde V. Antibacterial drug resistance and its impact on dentistry. N Y State Dent J. 2012;78(4):38-41.

Bidault P, Chandad F, Grenier D. Risk of bacterial resistance associated with systemic antibiotic therapy in periodontology. JCDA. 2007;73(8):721-6.

Dinsbach NA. Antibiotics in dentistry: bacteraemia, antibiotic profylaxis and antibiotic misuse. Gen Dent. 2012;60(3):200-7.

Haveveld JK. Antibiotica op het humaan-veterinaire grensvlak. Tijdschr Diergeneeskd. 2012;137(1):48-50.

Kuijper EJ, Dissel TJ van. Opmars van resistente gramnegatieve bacterien. NTvG. 2010;154(45):2005-99.

Leroy R, Bourgeois J, Verleye L, Declerck D, Depuydt P, Eloot A, Carvalho JC, Teughels W, Cauwels R, Leprince J, Toma S, Michiels K, Aryanpour S, Vanden Abbeele A, De Bruyne M. Richtlijn voor het rationeel voorschrijven van antibiotica in de tandartspraktijk – Synthese. Good Clinical Practice (GCP) Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KEC). 2021. KCE Reports 332A. D/2021/10.273/20.  (geraadpleegd op 2 februari 2021)

Leverstein-van Hall MA, Dierikx CM, Stuart JC, Voets GM, Munckhof TP van den, Platteel TN, Fluit AC, Sande-Bruinsma N van de, Bonten MJM, Mevius DJ. Identiek resistentiegenen en plasmiden in Eschericha coli van Nederlandse patienten, pluimvee en kippenvlees. NTvG. 2011;135(17):784-9.

Mainjot A, D’Hoore W, Vanheusden A, Van Nieuwenhuysen JP. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. Int Endod J. 2009;42:1112-7.

Poeschl PW, Spusta L, Russmueller G, Seeman R, Hisrchl A, Poeschl E, Klug C, Ewers R. Antibiotic susceptibility and resistance of the odontogenic microbiological spectrum and its clinical impact on severe deep space head and neck infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110(2):151-6.

Safrani N, Monnet DL> Antibiotics obtained without a prescription in Europe. Lancet Infect Dis. 2012;12(3):182-3.

Struyf T, Vandael E, Leroy R, Mertens K, Catry B. Antimicrobial prescribing by Belgian dentists in ambulatory care, from 2010 to 2016. Int Dent J. 2019;69(6):480-7. doi: 10.1111/idj.12512. Epub 2019 Aug 2.

Young H, Hisch J, Hammerberg M, Price CS. Dental disease and periprosthetic joint infection. Current concepts review. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:162-8.

ZhangW, Daly CG, Mitchell D, Curtis B. Incidence and magnitude of bacteraemia caused by flossing and by scaling and root planning. J Clin Periodontol. 2013;40(1):41-52.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International