Dental Tribune Belgium (Flemish)

De nieuwe KCE-richtlijn rond antibiotica in de tandartspraktijk

By Gwena Ansieu
April 28, 2021

Op 18 november 2020 verscheen de langverwachte antibioticarichtlijn voor de tandartspraktijk. Deze richtlijn is bedoeld als leidraad voor tandartsen bij het verantwoord voorschrijven van antibiotica. De ontwikkeling van de richtlijn gebeurde onder leiding van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), in nauwe samenwerking met tandartsen uit de privépraktijk en professoren in de tandheelkunde. Dr Roos Leroy, Senior onderzoeker bij het KCE en tevens parodontoloog, geeft aan Dental Tribune een toelichting bij de richtlijn.

Hoe hebben jullie de twaalf indicaties voor de richtlijn geselecteerd?
We zijn gestart met een lange lijst van zo’n 35 klinische situaties waarbij tandartsen antibiotica voorschrijven, bijvoorbeeld pulpitis, het terugplaatsen van een uitgeslagen tand, een abces in de mond. We hebben die lijst voorgelegd aan de Richtlijnontwikkelingsgroep (dat zijn de Belgische professoren in de tandheelkunde en de tandartsen uit de privépraktijk die co-auteur zijn van de richtlijn) en vertegenwoordigers van beroeps- en wetenschappelijke verenigingen. We hebben hen gevraagd om die indicaties aan te duiden waarvan ze denken dat er te vaak antibiotica worden voorgeschreven terwijl dat misschien niet altijd nodig is. Op basis hiervan maakten we een eerste selectie.

Waarom werd er voor twaalf indicaties gekozen?
Het ontwikkelen van een richtlijn is zeer arbeidsintensief, vandaar dat we ons bij het KCE meestal beperken tot zes à acht indicaties per richtlijn; die indicaties worden dan heel grondig uitgewerkt. We willen er immers voor zorgen dat we na ongeveer een jaar de richtlijn kunnen publiceren zodat de gegevens op het moment van publicatie niet verouderd zijn. Bij een verkennend literatuuronderzoek, stelde ik vast dat er voor verschillende indicaties al recente Cochrane-reviews waren waarvan we konden vertrekken. Meestal zijn de Cochrane-reviews echt heel grondig opgesteld en volstaat het dan om die up-to-date te maken. Hierdoor wonnen we dus wat tijd en konden we twaalf indicaties selecteren.

Hoe lang heeft het onderzoek geduurd?
We zijn begonnen met de voorbereiding in de lente van 2019, en hebben de twaalf indicaties bepaald in september 2019. Daarna hebben we verschillende vergaderingen gehad met de Richtlijnontwikkelingsgroep waar telkens een aantal hoofdstukken intensief besproken werden. De laatste vergadering vond plaats begin maart 2020, net voor de eerste lockdown. We hadden nog een volgende gepland waarop we ook cardiologen en orthopedisten hadden uitgenodigd om de aanbevelingen rond antibioticaprofylaxe bij patiënten met een (hoog) risico op infectieuze endocarditis en patiënten met een gewrichtsprothese te bespreken, maar die hebben we moeten vervangen door een feedback-ronde via email. In juni 2020 hebben een eerste versie van de richtlijn besproken met de stakeholders (in het bijzonder de beroeps- en wetenschappelijke verenigingen) tijdens een online overleg. Tijdens de zomer werd de richtlijn grondig nagelezen door professor Vibeke Baelum (Denemarken) en professor Ivor Chestnutt (UK), twee professoren tandheelkunde die veel ervaring hebben met ‘evidence-based dentistry’. Op basis van hun feedback werd de richtlijn verder verbeterd. In september werd de richtlijn ook voorgelegd aan het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM). Tot slot gaf de Raad van Bestuur van het KCE in oktober de goedkeuring voor publicatie van de richtlijn. Je ziet dat het ontwikkelen van een richtlijn bestaat uit heel veel verschillende stappen, waarbij telkens weer andere mensen suggesties geven tot verbetering.

Kan er nog meer gebeuren dan deze richtlijnen?
Ik denk het wel! Om een voorbeeld te geven: sinds januari 2020 is in de ambulante zorg het digitaal voorschrift verplicht. Het KCE heeft in een voorgaand rapport met voorstellen voor een effectiever antibioticabeleid in België (KCE Rapport 311) al aanbevolen dat bij elk voorschrift voor antibiotica ook moet ingevuld worden wat de reden is van het voorschrift. Wanneer de arts of tandarts dan bijvoorbeeld antwoordt dat de indicatie pulpitis is, zou een pop-upvenster kunnen verschijnen dat aangeeft dat endodontische behandeling aangewezen is en dat antibiotica in dit geval helemaal geen toegevoegde waarde hebben. Als antibiotica wel aanbevolen zijn, zou een venster de aanbevolen dosis en duur kunnen aangeven. Dat zou al een flinke hulp zijn voor elke voorschrijver, maar het zou op die manier ook mogelijk zijn om te evalueren of er nog veel antibiotica worden voorgeschreven voor indicaties waarbij ze geen toegevoegde waarde hebben. Maar zover zijn we nog niet in België. Er is nog wat tijd nodig om de betrokken partijen te overtuigen en dit te implementeren.

Is het moeilijk om gedrag te veranderen?
Ja, en daar zijn we ons van bewust. Het merendeel van de studies over gedragsverandering bij het voorschrijven van antibiotica werd uitgevoerd bij huisartsen, en daaruit weten we hoe moeilijk het is. Maar we weten ook dat verandering mogelijk is. Het vertrekpunt is een duidelijke richtlijn, en die hebben we nu. We hebben voor de richtlijn de literatuur heel kritisch bekeken. Ons vertrekpunt daarbij was  het probleem van antimicrobiële resistentie. Wanneer de klinische studies aangaven dat de toegevoegde waarde van antibiotica niet bewezen was of echt minimaal, bevelen we dus aan om antibiotica achterwege te laten. We zijn dus veel strikter geweest dan bijvoorbeeld de richtlijn van de American Dental Association, gepubliceerd in november 2019.  We zijn strikter geweest omdat we met de Richtlijnontwikkelingsgroep ervan overtuigd zijn dat we ook als tandartsen ons steentje moeten bijdragen aan het bestrijden van het wereldwijde probleem van antimicrobiële resistentie.

Hoe is het gesteld met het voorschrijven van antibiotica in andere Europese landen?
Als we kijken naar de voorschriften voor antibiotica in de ambulante zorg (dat zijn dus alle antibiotica die worden gebruikt buiten het ziekenhuis), stellen we in Europa duidelijke verschillen vast tussen het noorden en het zuiden, met een duidelijk lager antibioticagebruik in het noorden dan in het zuiden. In 2018 was het Europese gemiddelde 18,4 standaard dagdosissen (‘Defined Daily Doses’, DDD) per 1.000 inwoners per dag. In België werden er toen gemiddeld 20,8 standaard dagdosissen gebruikt, terwijl dat in Nederland amper de helft was (8,9 standaard dagdosissen). We kunnen het dus duidelijk beter doen.

Hoeveel antibiotica wordt er voorgeschreven door tandartsen?
In België schrijven tandartsen 6 à 8% van de antibiotica in de ambulante zorg voor, evenveel als het Europese gemiddelde. Dat is niet overdreven hoog. Maar als we het totaal aantal voorschriften in de Belgische ambulante zorg vergelijken met die van onze buren in Nederland is het verschil aanzienlijk. We kunnen dus zeker beter doen.

Welke rol speelt de houding van de patiënten?
Het idee dat patiënten antibiotica vragen of eisen, wordt vaak overdreven door artsen en tandartsen. De meesten zijn zich er ook van bewust dat ze antibiotica op een verantwoorde manier moeten voorschrijven. Maar soms blijkt dat heel moeilijk… Een voorbeeld: op een vrijdagavond ziet u een patiënt binnenkomen met tandpijn. Uw week zit erop, u bent moe, u wordt in het theater of op restaurant of bij vrienden verwacht. De verleiding kan dan heel groot zijn om het probleem ‘op te lossen’ door snel wat antibiotica voor te schrijven.

“75% van de gezondheidsprofessionals kent het verband tussen een behandeling met antibiotica en een verhoogd risico op een antibioticaresistente infectie. Dat blijkt uit en studie in een dertigtal Europese landen over de kennis en het gedrag op vlak van antibiotica bij gezondheidsprofessionals.”
Bron: Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding, 2019

 

Hoe kunnen tandartsen dit vermijden?
Een mogelijkheid zou zijn om de agenda anders te organiseren. Sommige tandartsen doen dat ook al: op vrijdagavond wordt de agenda bijvoorbeeld van 16u tot 17u vrijgehouden voor noodgevallen. Op die manier is er voldoende tijd voor bijvoorbeeld een endodontische behandeling bij een acute pulpitis. En als er geen noodgevallen zijn, kan de tijd nuttig besteed worden aan bijvoorbeeld administratieve taken of gewoon een vroegere start van het weekend.

Patiënten hebben soms de reflex om eerst langs hun huisarts te gaan…
Dat klopt, maar daarover hebben we in België geen gegevens. Volgens een Britse studie gaan patiënten met een tandprobleem effectief naar hun huisarts om medicijnen, pijnstillers, antibiotica… te vragen, of omdat het niet bij hen opkomt om naar de tandarts te gaan. Nochtans is dat laatste het beste. Huisartsen zouden deze patiënten naar de tandarts moeten sturen, want alleen een tandarts heeft de opleiding en de infrastructuur om een goede diagnose te stellen. Een huisarts kan bijvoorbeeld niet goed zien of het om een probleem met een implantaat gaat of om een gebroken tand onder een brug… Hij kan ook geen röntgenfoto’s maken.

Moet het verantwoord voorschrijven van antibiotica ook opgenomen worden in de permanente vorming?
Dat zou een zeer goed idee zijn. We hopen dat de professoren tandheelkunde die hebben meegewerkt aan deze richtlijn, de inhoud van de richtlijn zullen opnemen in de opleiding tot tandarts en in de permanente vorming. Het KCE heeft in KCE Rapport 311 al voorgesteld om een systeem van verplichte permanente vorming over antibioticavoorschrift in te voeren, zoals dat nu al voor radiologie en radioprotectie geldt. Als tandartsen hun erkenning voor het gebruik van radioactieve straling willen behouden, moeten ze zich blijven bijscholen. Waarom zouden we de verplichting tot permanente bijscholing ook niet toepassen voor iedereen die antibiotica mag voorschrijven?

Hoe kijken tandartsen naar ‘evidence-based’ tandheelkunde en geneeskunde?
Ik denk dat het merendeel van de collega’s er zeker het belang van erkent, maar natuurlijk is er nog een verschil tussen iets weten en het dan ook in de praktijk toepassen. Wanneer ik met sommige collega’s over de richtlijn praat, in het bijzonder over indicaties waarbij antibiotica eigenlijk niet aangeraden worden, krijg ik antwoorden als: “Ja, maar bij mij werken die antibiotica echt wel.” Eigenlijk kan je dat niet weten. Zonder een controlegroep kun je onmogelijk achterhalen waaraan het succes van je therapie te danken is. Is het behaalde resultaat het gevolg van de tandheelkundige behandeling? De antibiotica? Moeder natuur die wat tijd nodig had? De wil om het goed te doen is er zeker en vast, maar evidence-based geneeskunde in de praktijk toepassen is niet altijd eenvoudig.

Is die wil er ook op beleidsniveau?
Iedereen is ervan overtuigd dat er iets moet gebeuren. We hebben ook wat druk gevoeld vanuit het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -Bestrijding (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC): tijdens de voorbereiding van KCE rapport 311, bezocht een delegatie van het ECDC België. Ze wilden bekijken welke stappen België al gezet heeft en nog zou moeten zetten in de strijd tegen antimicrobiële resistentie. Een van hun aanbevelingen was om een nationaal plan antimicrobiële resistentie op te stellen, en dat vanuit een One Health optiek.  Met die optiek wordt bedoeld dat zowel de humane, veterinaire als milieusector de handen in elkaar slaan om een probleem aan te pakken. Gezien resistente kiemen zich kunnen verspreiden van dier op mens en omgekeerd en ook via het milieu (bijvoorbeeld water en mest), is dat de enige goede manier van aanpak. Intussen is er een nationaal actieplan One Health antimicrobiële resistentie, maar door de coronapandemie brandt het vuur nu op een lager pitje.

Worden de bijwerkingen van antibiotica voldoende gerapporteerd in klinische studies?
Eigenlijk niet. En dat is zeker niet alleen zo in de tandheelkundige studies, maar ook in de algemeen medische studies wordt er weinig aandacht aan besteed en worden ze vaak niet systematisch vermeld. Het is nochtans erg belangrijk dat een voorschrijver goed weet wat de mogelijke bijwerkingen zijn. Daarom hebben we hierover een extra hoofdstuk geschreven in de richtlijn waarin we de verschillende bijwerkingen bespreken en ook uitleggen hoe antimicrobiële resistentie ontstaat. We hebben veel positieve reacties gekregen van tandartsen die zeggen dat ze niet op de hoogte waren van sommige bijwerkingen, en dat ze veel hebben gehad aan de informatie uit dit extra hoofdstuk.

Is een meer systematische melding van bijwerkingen in de medische literatuur nodig?
Absoluut. Anders hebben artsen de neiging enkel de positieve effecten van het antibioticum te zien, en niet de nadelen. Ook het brede publiek moet geïnformeerd worden. Men hoort soms onder vrienden of familie – los van een medische context – vreemde verhalen over hoe antibiotica in de praktijk genomen worden. Die illustreren dat dat niet altijd verstandig gebeurt. Op recepties of familiebijeenkomsten kan je dan zaken horen als: “Ik had zo veel bijwerkingen van die antibiotica dat ik gestopt ben ze te nemen.” Of: “Ik heb de dosis op eigen houtje verminderd.” Dergelijke suboptimale manier van antibioticagebruik draagt in zeer sterke mate bij aan het probleem van microbiële resistentie.

Wat waren de eerste reacties over de richtlijn?
We hebben veel positieve reacties gekregen. De richtlijn is op grote schaal verspreid, ook door de beroepsverenigingen in België, wat toch op hun interesse wijst. We hebben ze ook opgestuurd naar de European Society of Endodontology, die ze verspreid heeft naar haar 7.000 leden in Europa. Ook van hen hebben we positieve reacties gekregen.

De twaalf indicaties die zijn opgenomen in de richtlijn zijn:

  1. Symptomatische onomkeerbare pulpitis in het melkgebit
  2. Odontogene abcessen in het melkgebit
  3. Symptomatische onomkeerbare pulpitis in het definitieve gebit
  4. Symptomatische apicale parodontitis in het definitieve gebit
  5. Symptomatische acute apicale abcessen in het definitieve gebit
  6. Terugplaatsen van definitieve tanden na avulsie
  7. Niet-chirurgische behandeling van agressieve parodontitis
  8. Parodontaal abces in het definitieve gebit
  9. Plaatsing van tandheelkundige implantaten
  10. Extractie van definitieve tanden
  11. Antibioticaprofylaxe bij patiënten met een (hoog) risico op infectieuze endocarditis bij tandheelkundige behandelingen
  12. Antibioticaprofylaxe bij patiënten met gewrichtsimplantaten bij tandheelkundige behandelingen

 

 

Reacties en getuigenissen

“Deze richtlijn moest er komen om heel wat ongepaste of nutteloze voorschriften te vermijden. De info was al bekend, maar wordt hier duidelijk uiteengezet per type pathologie, met duidelijke aanbevelingen en argumenten. Kortom, een document om regelmatig te herlezen om een goede kennis op vlak van antibiotica te behouden.”
Pierre Delmelle, tandarts, Brussel

“Het is extreem belangrijk om breed te blijven communiceren in de bevolking. Volgens mij wordt tandpijn te vaak geassocieerd met antibiotica, door patiënten maar soms ook door hun huisarts. Ook zelfmedicatie en het internet zijn onze vijanden in dit gevecht.”
Jean-Charles Cambresier, endodontist, Gembloux

“Deze richtlijn stelt ons in staat het voorschrijven van antibiotica opnieuw in vraag te stellen. Ze is correct uitgedacht en samengevat. Huisartsen hebben de neiging hun toevlucht te nemen tot antibiotica, zeker wanneer de patiënt met tandpijn komt, terwijl dat niet nodig is.”
Abdelhak Kiouah, tandarts, Brussel

“De richtlijn heeft mij in het bijzonder geholpen bij de keuze van alternatieven in het geval van penicilline-allergie, omdat ik sommige soorten antibiotica niet gebruik. Ik maakte bij de keuze ook geen onderscheid tussen IgE-gemedieerde allergieën of allergieën die dat niet waren. Ik heb ook de dosering bij kinderen aangepast. De richtlijnen zijn zeer gemakkelijk te gebruiken en toe te passen. Naar aanleiding van de richtlijn heb ik ook de verschillende soorten allergieën nog eens bekeken.”
Clara Descombels, tandarts, Charleroi

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International